後援会入会お申込

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※佐世保市、北松浦郡(佐々町、鹿町、世知原町、吉井町、江迎町)小値賀町の方を中心にお願いします。

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お名前*

(例)山下 太郎
ふりがな*

(例)やました たろう
性別*
 
ご住所*
〒  ※半角英数

(例)長崎県佐世保市〇〇町○番 ○○マンション○○号
電話番号*  ※半角英数
(例)0956-123-4567  ※半角英数
メールアドレス*  ※半角英数
(例)abcd@yama1623.com  ※半角英数
ご紹介者

(例)田中 一郎
ご紹介者との関係

(例)同僚
所属団体/
事務所・会社名*

(例)株式会社○○